Beitrag zum Darmkrebsmonat März 2012
Dr. Andreas Schröder
Facharzt für Innere Medizin – Gastroenterologie
Hohenzollerndamm 47 A · 10713 Berlin
Vorstand des Vereins gastroenterologisch
tätiger fachärztlicher Internisten in Berlin
Berlin 5. Februar 2012
Im Oktober 2002 wurde in Deutschland als weltweit erstem Land das Darmkrebsvorsorgeprogramm eingeführt. Es sieht einen jährlichen Test auf okkultes Blut ab einem Alter von 50 Jahren und eine Vorsorgekoloskopie ab einem Alter von 55 Jahren vor. Nach 10 Jahren kann diese Untersuchung wiederholt werden. Diejenigen, die sich gegen eine Koloskopie entscheiden, können ab dem 55. Lebensjahr alle 2 Jahre einen Hämoccult Test durchführen lassen.
Bereits seit 1977 hatte jeder gesetzlich versicherte Patient ab einem Alter von 45 Jahren Anspruch auf einen jährlichen Test auf okkultes Blut (Hämoccult Test) . Große randomisierte Studien haben übereinstimmend belegt, dass damit eine Reduktion der Darmkrebsmortaliät erreicht werden kann. Andererseits wissen wir heute, dass die Sensitivität des FOBT Testes mit 40 % relativ niedrig ist. Die Spezifität liegt dagegen bei 95 %. Mit anderen Worten in einem Vorsorge- Kollektiv von 1000 Personen, haben ca. 7 Personen ein Kolon CA. Mit Hilfe des Hämoccult Testes werden 3 dieser 7 Patienten detektiert, 4 Darmkrebsfälle werden nicht erkannt. Bei 50 Patienten ist der Hämoccult Test falsch positiv und es müssten dann insgesamt 53 Patienten koloskopiert werden um 3 Fälle von Kolon CA zu detektieren. Hierbei finden sich aber zusätzlich bei 30 % der koloskopierten Patienten relevante Befunde, Polypen die zeitgleich entfernt werden können, die wahre Darmkrebsvorsorge.
Die immunologischen FOBTs erweisen sich als spezifischer und sensitiver als der Hämoccult Test werden aber bisher nicht von den Kassen bezahlt. Sie beruhen auf dem Nachweis von humanem Hämoglobin mittels spezifischer Antikörper und sind somit unabhängig von diätetischen und medikamentösen Faktoren.
Der als IGEL Leistung häufig angebotene M2 PK Test hat eine bessere Sensitivität von 75 % aber eine deutlich schlechtere Spezifität von 80 %. Es werden 5 von 7 Darmkrebsfällen detektiert. Wegen der vielen „ falsch positven „ Befunde müssten 205 Patienten koloskopiert werden. Deshalb ist dieser Test aus wirtschaftlichen Gründen wegen der schlechten Spezifität nicht zu vermitteln.
Seit Juli 2010 ist der Septin 9 Test als gentechnischer Bluttest erhältlich . Mit Hilfe dieses Testes kann zellfreie DNA aus Darmtumoren im Blut nachgewiesen werden. Der Test ist bisher noch sehr teuer ( ca. 200 Euro) und die genauen Daten zur Sensitivität und Spezifität stehen noch aus. Insbesondere bleibt abzuwarten ob mit solchen DNA basierten Tests Darmkrebsvorstufen, sogenannte advanced adenomas detektiert werden können und damit eine echte Darmkrebsvorsorge möglich ist.
Die bisher aussagekräftigste Analyse der Vorsorgekoloskopie – Daten erfolgte durch Brenner et al. und wurde 2010 unter anderem im Deutschen Ärzteblatt publiziert. Diese Zwischenbilanz nach 8 Jahren erfolgte durch Mitarbeiter des Deutschen Krebsforschungszentrums in Heidelberg. Man schätzt, dass bis Ende 2010 durch die Früherkennungskoloskopie bei Personen im Alter von 55 bis 84 Jahren bundesweit 98 734 Darmkrebsfälle verhütet und weitere 47 168 Darmkrebserkrankungen frühzeitig, oft in einem heilbaren Stadium, erkannt sein werden. Die verhüteten Fälle wären ohne Entfernung der fortgeschrittenen Adenome im Median 10 Jahre nach der Früherkennungskoloskopie manifest geworden. Ca 17 % der Frauen und 15,5 % der Männer über 55 Jahre haben eine Vorsorgekoloskopie in Anspruch genommen. Die wahre Koloskopierate dürfte jedoch höher sein, da bei diesen Zahlen die Privatversicherten und die große Zahl der Patienten mit einer kurativen, diagnostischen Koloskopie nicht berücksichtigt wurden. Weitere entscheidende Ergebnisse, die auch durch die großen ( Einschluß von 12134 Patienten) unter Leitung von Prof. Thomas Rösch ( früher Charite Virchow jetzt UKE Hamburg) in Berlin durchgeführten, qualitativ hochrangig publizierten BECOP Studien ( Berlin Coloscopy Project) bestätigt wurden. Darmkarzinome werden durch die Vorsorge deutlich früher gefunden als bei den kurativen Koloskopien . 30 % der Untersuchten haben Adenome, advanced adenomas
(mehr als 3 Adenome, Adenome über 1 cm , Adenome mit villöser Komponente oder auch high grade adenome) haben 6,7 % der Untersuchten bei der BECOP Studie. Damit liegt die number needed to screen der Vorsorgekoloskopie bei Männern bei 15, bei Frauen bei 24.
Nach wie vor ist die Koloskopie der Goldstandart bei der Diagnostik. Die alternativen Untersuchungsmethoden haben sich bisher nicht durchgesetzt. Die CT Kolografie, die sogenannte virtuelle Koloskopie ist in Deutschland von den gesetzlichen Kassen wegen der Strahlenbelastung zur Vorsorge nicht zugelassen. Die MR Kolografie ist nur an wenigen Standorten technisch machbar und sehr aufwendig und teuer. Beide Untersuchungsverfahren könne flache Adenome und die gerade im rechten Kolon bedeutsamen serrated adenomas nicht darstellen. Eine Polypektomie ist nur mittels einer zweiten anschließenden, konventionellen Koloskopie machbar. Häufig sind dann auch zwei Vorbereitungen erforderlich, da die anschließende Koloskopie logistisch nicht durchführbar ist. Die Patienten sind bei den alternativen Methoden meist auf einen Normalbefund bei der eigenen Untersuchung programmiert. Die Darmuntersuchung mit der Kapsel ist zurzeit noch in den Anfängen, sehr teuer, nur diagnostisch und erfordert eine besonders gute Vorbereitung.
Fortschritte konnten in den letzten Jahren bei den Lösungen zur Vorbereitung der Darmspiegelung erzielt werden. Der Geschmack der Prep - Lösungen konnte entschieden verbessert werden und auch die notwendige Trinkmenge wurde insgesamt reduziert. Da jetzt mehrere unterschiedliche Lösungen zur Verfügung stehen, sollte das richtige Präparat bei einem persönlichen Vorgespräch gefunden werden. Bei bestehender Nieren - und oder Herzinsuffizienz sollten zum Beispiel keine natriumphosphathaltigen Lösungen ( z. B. Fleet) Anwendung finden. Bei ausgeprägter Obstipation und bekannter Divertikulose ist eine erhöhte Trinkmenge wichtig (z. B. Moviprep oder Klean Prep). Bei eher jüngeren, gesunden und nicht obstipierten Patienten können die neueren geschmacklich besonders angenehmen Lösungen ( Picoprep und Citrafleet) angewandt werden.
Es hat sich allgemein durchgesetzt die Koloskopie unter Analgosedierung durchzuführen. Entsprechende Spezialkurse zur Analgosedierung wurden von der Sektion Endoskopie der DGVS ( Deutsche Gesellschaft für Verdauung und Stoffwechsel) für Gastroenterologen und Arzthelferinnen erarbeitet und flächendeckend in Deutschland angeboten. Diese sehr intensiven und hilfreichen Kurse haben die Durchführung der Analgosedierung auf ein deutlich höheres und qualitativ abgesichertes Niveau gebracht. In Berlin werden ca.
90 % der Vorsorgekoloskopien unter Sedierung durchgeführt, wobei heutzutage der alleinigen Gabe von Propofol eindeutig der Vorzug gegeben wird. Die Kombinationstherapien ( insbesondere in Kombination mit Midazolam), haben den Nachteil der längeren Halbwertszeit der Diazepam - Derivate. Demgegenüber ist die notwendige Nachbeobachtungszeit bei alleiniger Propofol Gabe entschieden kürzer und die Patienten sind schneller „street smart“. Ein entscheidender Vorteil insbesondere vor dem Hintergrund der häufig nicht wirklich, bzw. nur kurzfristig vorhandenen Begleitpersonen. Nach wie vor gilt : nach der Sedierung wird der Patient nur mit einer Begleitperson entlassen oder er fährt mit dem Taxi nach Hause.
Sehr wichtig ist das Wissen um die Risikofaktoren für Darmkrebs. Bei ca. 30 % der Patienten mit Darmkrebs liegt ein erhöhtes familiäres Risiko vor. Die erbliche Veranlagung zu Polypen vergrößert das Darmkrebsrisiko extrem. Bei 30 jährigen um 50 % bei 40 jährigen bereits um 90 %. Bei Patienten mit Darmkrebs in der Familie sollte die Koloskopie 10 Jahre vor dem Erkrankungsalter des Index – Patienten durchgeführt werden. Langanhaltende und schwer verlaufende entzündliche Darmerkrankungen ( Colitis ulcerosa und Morbus Crohn) erhöhen bekanntermaßen das Darmkrebsrisiko. Typ 2 Diabetiker haben ein gegenüber der Normalbevölkerung um das dreifache erhöhtes Risiko an Darmkrebs zu erkranken. Dieses Risiko steigt noch an wenn Darmkrebs in der Familie bekannt ist. Auch bei Patientinnen mit Mamma CA besteht ein erhöhtes Darmkrebsrisiko.
Bei aller Diskussion über die Sekundärprävention darf natürlich nicht vergessen werden, dass auch die Primärprävention (Verzicht auf Nikotin, körperliche Aktivität, gesunde Ernährung, mäßiger Alkoholkonsum) bereits Erfolge bringt ( KRK Reduktion um 35 – 40 %). Das heißt die Dickdarmkrebsprävention muss eingepasst werden in ein Allround- Präventionsprogramm. Aus diesem Grund haben wir als Berliner Verein gastroenterologisch tätiger fachärztlich Internisten in diesem Jahr im Darmkrebs Monat März gemeinsam mit den niedergelassenen Dermatologen, Gynäkologen und Urologen eine Veranstaltung zum Thema Prävention interdisziplinär geplant. Diese Veranstaltung, die wir gemeinsam mit den anderen vorwiegend mit der Prävention beschäftigten Disziplinen ( Dermatologen, Gynäkologen, Urologen und Gastroenterologen) durchführen, findet am Mittwoch den 28.3. um 18.00 im Ramada Hotel am Alexanderplatz statt und befasst sich mit dem ganzen Spektrum der Primär und Sekundärprävention.
Nach nunmehr fast 10 Jahren Erfahrung mit der Vorsorgekoloskopie gibt es keinerlei Zweifel am Sinn und am Erfolg der Früherkennungskoloskopie. Die Verhinderung von 98.734 Darmkrebsfällen in nur 8 Jahren ( Brenner et al. Dtsch. Ärzteblatt 2010 ) belegt das sehr eindrucksvoll. Problematisch ist leider nach wie vor insbesondere bei Männern die relativ geringe Akzeptanz der Vorsorgekoloskopie. Es gibt mehrere Ansätze zur Steigerung der Akzeptanz, die Experten befürworten zurzeit ein bundesweites, organisiertes, bevölkerungsbezogenes Einladungsverfahren. Entsprechende Modellprojekte in Bayern und im Saarland sind bereits gestartet. Die Stiftung Lebensblicke, die sich ganz besonders dem Kampf gegen den Darmkrebs verschrieben hat, fordert ergänzend ein früheres Vorsorgeangebot für Männer: Beratung und FOBT ( Hämoccult) ab 45. und die Koloskopie ab dem 50 Lebensjahr. Darmkrebs ist eine zu über 90 % vermeidbare Erkrankung. Wie wir heute wissen ist diese Aussage keine provokative Utopie sondern Realität wenn die angebotenen und von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlten Möglichkeiten in Anspruch genommen werden.
Deshalb abschließend mein Appell insbesondere an die hausärztlich tätigen Kollegen, raten Sie Ihren Patienten und insbesondere den Männern zur Vorsorgekoloskopie.
